| お客さまご自身について |
| お名前※ |
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| お電話※ |
※当日も連絡可能なものでお願いします |
| E-Mail※ |
（再度入力） |
| お客様は |
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| 優駿サービスのご利用は |
前回のご利用は平成年月頃 |
| 現在のお住まいの形態は |
、で、※この欄のご記入は任意です。 |
| ご予定について |
| ご希望日時※ |
月日 時～ ※お届けが同日でない場合は、下記もご記入下さい |
| お届け日時（同日でない場合） |
月日 時～ ※日時が、未定の場合は、予想月だけ選択して下さい |
| １泊の場合は状況に応じ、２泊以上の場合は、トランクルーム料金を含めてお見積もりします。 |
| 出発場所について |
| ご住所※ |
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| 建物名称・部屋番号※ |
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| 階数※ |
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| お手伝い |
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| お引越し先について |
| ご住所※ |
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| 建物名称・部屋番号※ |
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| 階数※ |
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| お手伝い |
出来ない 出来る → 男性名 女性名 |
| お荷物について（コメント付のものもあるので、マウスのポインタを乗せてください） |
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(５０インチ以上不可) |
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| その他お荷物 |
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| ご希望される無料のオプションについて（該当するものをチェック・選択してください） |
| お引越し元で |
| ベッドの解体 |
洗濯機などの取り外し |
ＴＶ・オーディオ類の取り外し |
| 棚・シェルフの解体 |
建物の養生 |
吊り下げ作業 |
| 当日貸出のﾊﾝｶﾞｰﾎﾞｯｸｽ箱（1台につき2箱迄） |
当日貸出の布団袋袋（1台につき2袋迄） |
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| お引越し先で |
| ベッドの組み立て |
洗濯機の給排水取り付け |
ＴＶ・オーディオ類の再配線 |
| 棚・シェルフの組み立て |
建物の養生 |
吊り上げ作業 |
| ※その他、および有料オプションについては、ご意見欄でお問い合わせ下さい。 |
| 当日赤帽車に同乗される |
| ご自分の車で移動される→細かいものは車にも積むことが出来る出来ない |
| 回答は、メールＦＡＸ電話 を希望する |
| 最後にご意見があれば |
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